Pour tous les salariés d’une entreprise, les dépenses en frais de santé sont partiellement couvertes par la Sécurité sociale. Pour le reste, c’est la mutuelle santé qui intervient. Afin de compléter la prise en charge de ces dépenses, pouvant devenir conséquents, les employeurs devront également proposer à l’ensemble de ses employés une assurance collective plus communément appelée mutuelle d’entreprise. Comment fonctionne ce contrat collectif ? Et quelles conditions de recouvrement offre-t-il ?
Mutuelle d’entreprise : quel intérêt ? Pour qui ?
Depuis l’application de la loi sur la sécurisation de l’emploi en janvier 2016, tous les employeurs de droit privé sont tenus de souscrire à un contrat collectif de complémentaire santé pour tous ses subordonnés (cadres et employés). Obligatoire donc, la mutuelle d’entreprise permet à tous les salariés de compléter les remboursements de leurs frais de santé (consultation médicale, médicaments, hospitalisation, soins dentaires…), notamment le reste des dépenses qui ne sont pas prises en charge par la Sécu.
Ayant les mêmes objectifs que la complémentaire santé individuelle, cette assurance collective offre deux grands avantages pour les employés. D’un côté, la souscription sera moins onéreuse que contracter une mutuelle individuelle et d’un autre côté, les cotisations peuvent être en partie prises en charge par l’employeur ce qui permet de réaliser d’importantes économies.
Cette obligation de souscription s’applique à toutes les entreprises du secteur privé (TPE, PME, multinationales), aussi bien les indépendants que les travailleurs libéraux, mais aussi les associations et les fédérations. Elle ne concerne cependant pas la fonction publique.
Comment fonctionne le complémentaire santé d’entreprise ?
Destinée à protéger les salariés, tout comme les dirigeants d’une société, la mutuelle d’entreprise inclut plusieurs garanties spécifiques à la catégorie professionnelle de l’assuré (cadre, non-cadre, etc.). Certains contrats peuvent même garantir les ayant droit des souscrits notamment le conjoint, les enfants et les ascendants (parents ou grands-parents) à charge.
Les garanties proposées dans le complémentaire d’entreprise sont généralement invariables ainsi, pour optimiser sa couverture, le salarié peut décider de souscrire à titre individuel des garanties supplémentaires. En principe, l’assurance collective est obligatoire pour tous les employés, mais ces derniers peuvent cependant refuser de s’y soumettre sous certaines conditions.
La dispense est par exemple envisageable si le salarié dispose déjà d’un contrat de complémentaire santé, d’une couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d’une aide pour une complémentaire santé (ACS). Il en est de même pour les employés sous CDD, les travailleurs à temps partiel et ceux qui sont souscrits à la mutuelle d’entreprise de leur conjoint.
Quelles sont les dépenses couvertes par la mutuelle d’entreprise ?
Afin de proposer un contrat responsable et solidaire à ses salariés, tout dirigeant devra obligatoirement inclure un niveau minimal de garanties (ou panier de soins minimum) dans la mutuelle collective souscrite. Ainsi, elle devra prendre en charge :
. La totalité du ticket modérateur pour les frais de consultation, d’acte et de prestation médicale
. La totalité du forfait journalier en cas d’hospitalisation
. Les frais dentaires (prothèse, orthodontie) et les frais d’optique (lunettes, lentilles, etc.)
Outre ces remboursements obligatoires, le contrat couvre également d’autres dépenses de manière optionnelle. On peut citer comme exemple la prise en charge sans limites des honoraires du médecin et des frais d’hospitalisation, même si les frais dépassent le ticket modérateur. Une mutuelle d’entreprise peut par ailleurs proposer diverses prestations comme le tiers payant, les services d’assistance, de prévention ou d’accompagnement, la garantie dépendance ou décès, etc.